Luglio 31, 2021

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Radioterapia per il cancro al seno: migliore conservazione del cuore

Tra il 2015 e il 2017, circa 100 donne di età compresa tra 40 e 75 anni, tutte trattate con radioterapia per il cancro al seno, hanno subito un follow-up senza precedenti. Obiettivo: cercare di rilevare i cambiamenti precoci e i segni premonitori delle complicanze cardiache che possono verificarsi a lungo termine a causa delle radiazioni, molto prima della loro comparsa clinica.

La radioterapia è uno dei trattamenti più utilizzati per il cancro al seno, che di solito segue l’intervento chirurgico. La sua utilità è indiscutibile per i pazienti, il che riduce significativamente il rischio di recidiva. Tuttavia, il protocollo di irradiazione terapeutica non è esente da rischi di effetti a lungo termine sul cuore, in quanto espone parzialmente quest’ultimo alle radiazioni. Nel 2000, diversi studi hanno dimostrato che il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca, malattia coronarica o infarto miocardico entro 10-15 anni era aumentato nelle donne sottoposte a radioterapia al seno. Tra questi studi, funge da riferimento una meta-analisi pubblicata nel 2005, che è stata condotta su 300.000 donne trattate tra il 1976 e il 1991. Si stima che il rischio di morte cardiaca dopo 15 anni di trattamento sia 1,27 volte maggiore per i pazienti trattati con radioterapia rispetto a quelli del gruppo di controllo che non lo hanno fatto.

Altri lavori hanno poi cercato di capire la relazione tra questa cardiotossicità e la dose media di radiazioni meglio assorbite dal cuore. Così, nel 2013, l’analisi di 2.168 casi di donne trattate tra il 1958 e il 2001 in Svezia e Danimarca ha stabilito che il tasso di eventi cardiaci gravi è aumentato del 7,4% per ogni grigio* assorbito.

Tuttavia, questi sono tutti studi retrospettivi, che esaminano gli effetti successivi. Inoltre è legato alle vecchie tecniche di radioterapia, che risalgono agli anni ’90, ma da allora, grazie ai progressi di queste terapie, le dosi assorbite si sono notevolmente ridotte. È diminuito di un fattore 5 tra gli anni ’70 e gli anni 2000. Oggi, le dosi assorbite dal cuore sono generalmente nell’intervallo di poche sfumature di grigio per i pazienti trattati con cancro al seno sinistro e inferiore. Un colore grigio per quelle trattate per cancro al seno destro.

Radioterapia per il cancro al seno

Tuttavia, alcune aree del cuore ricevono ancora grandi dosi e la cardiotossicità di questi nuovi trattamenti di radioterapia è ancora poco conosciuta. È probabile che queste radiazioni parziali portino ad anomalie cardiache che non vengono percepite dal paziente, che sono considerate “subcliniche”, che possono essere causa di malattie cardiovascolari indotte da radiazioni.

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Possiamo individuare questi primi segni per anticipare l’insorgenza di complicazioni cinque, dieci, quindici o vent’anni dopo? Quali lesioni cardiache cercare e come? Possiamo correlarlo direttamente alla dose locale ricevuta?

Il progetto Baccarat, guidato da Sophie Jacob dell’Istituto per la protezione dalle radiazioni e la sicurezza nucleare, in collaborazione con la clinica Pasteur di Tolosa, l’ospedale universitario di Toulouse Rangeuil e il team di malattie cardiovascolari di Tolosa, cerca di rispondere a tutte queste domande. Inserm a Tolosa e sostenuto dalla Federazione francese di cardiologia.

Il progetto consiste in un follow-up di due anni di un gruppo di donne, reclutate tra le pazienti della Clinica Pasteur. Questa volta si tratta di uno studio prospettico il cui protocollo prevede una prima valutazione cardiaca di ogni partecipante prima della radioterapia, e dopo altri sei mesi e un terzo ventiquattro mesi dopo la radioterapia. Tutti i test – ultrasuoni, dosimetria assorbita, scanner e analisi del sangue – sono stati programmati per esplorare diverse aree di indagine: rilevamento di effetti funzionali e strutturali precoci, ricerca di biomarcatori del sangue e analisi di correlazione. tra le dosi assorbite e la comparsa di questi primi effetti.

Il reclutamento delle prime pazienti è iniziato nel 2015 e si è concluso nel 2017. Il gruppo comprende circa 100 donne di età compresa tra 40 e 75 anni con carcinoma mammario, tutte trattate con radioterapia, senza chemioterapia per escludere effetti associati a questo tipo di trattamento. In un approccio prospettico per studiare anomalie cliniche che sono abbastanza frequenti, ma solo una piccola parte delle quali porterà a complicanze a lungo termine, questa dimensione di coorte è sufficiente per dimostrare effetti statisticamente significativi.

Il team guidato da Sophie Jacob si è inizialmente concentrato sulla misurazione delle dosi assorbite dalle diverse aree del cuore durante la radioterapia. In effetti, queste mappe rimasero poco conosciute. Ad oggi, a causa della mancanza di dati accurati, le valutazioni della tossicità cardiaca indotta da radiazioni si sono basate solo sulla dose media ricevuta dal cuore.

dosimetria unica

In questa nuova configurazione sperimentale, i ricercatori hanno utilizzato un metodo innovativo, sviluppato dal collega David Brugio del servizio di dosimetria dell’IRSN, che non era stato precedentemente applicato su una scala di gruppo così ampia. Il principio è quello di combinare le informazioni del primo scanner cardiaco – una scansione cardiaca eseguita prima del trattamento che fornisce una descrizione molto accurata delle arterie coronarie – con il dispositivo di scansione utilizzato per guidare la radioterapia, che è meno accurato ma indica ogni punto del cuore , in particolare, la dose assorbita.

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Questo è per ogni paziente! Il gruppo esaminato era composto da 104 donne, di cui 89 trattate per carcinoma mammario sinistro e 15 per carcinoma mammario destro, che hanno seguito un protocollo di radioterapia consistente nella somministrazione al tumore di una dose totale di 50 Gy, suddivisa in 5 settimane ad una media di 25 sessioni da 2 Gy.

I risultati di questo ampio lavoro mostrano che la dose media assorbita dal cuore non riflette l’eterogeneità dell’irradiazione cardiaca. Prendiamo, ad esempio, una paziente trattata per cancro al seno sinistro il cui cuore riceve una dose mediana di 3 Gy. La misurazione del target sul ventricolo sinistro indica un grigio da 6 a 7. Quando ci concentriamo più precisamente sulle arterie coronarie, in particolare sull’arteria interventricolare anteriore più vicino al fascio Radiografie, dose fino a 15-16 grigi.Sophie Jacob, alla testa del cuore, descrive questa arteria coronaria, con dosi che si avvicinano ai 40 grigi.

Effetti collaterali della radioterapia al seno. La radioterapia per il cancro al seno comporta l’invio di fasci di radiazioni dentro e intorno al tumore per uccidere le cellule tumorali. La posizione del cuore è tale che può anche assorbirlo. Le immagini scansionate (qui, la sezione trasversale orizzontale del torace a livello del tumore) insieme alle misurazioni della dose assorbita mostrano che il ventricolo sinistro e più specificamente l’arteria interventricolare anteriore sono le due strutture cardiache più esposte.

Complessivamente, il 55% dei pazienti che hanno ricevuto una dose media inferiore a 3 Gy potrebbe aver avuto un’esposizione locale a una dose superiore a 40 Gy su questa arteria. Quindi, questo primo risultato molto importante ci incoraggia effettivamente a tenere conto di questa distribuzione eterogenea e delle strutture cardiache più esposte piuttosto che attenerci alla dose media che è considerata finora un riferimento.

Una volta eseguita questa mappatura della dose, il team di Baccarat ha quindi cercato di scoprire gli effetti cardiaci subclinici relativi alle dosi ricevute. Dovrebbero essere ricercati due tipi di effetti precoci, che possono causare gravi incidenti cardiovascolari a lungo termine. Alterazioni della funzione miocardica, come diminuzione della sistole ventricolare sinistra, ben nota ai cardiologi ma la cui associazione con la radioterapia non è stata dimostrata. e alterazioni più strutturali delle arterie coronarie, specialmente nell’arteria interventricolare anteriore, dove il blocco può portare alla necrosi di parte del miocardio e gravi danni al ventricolo sinistro.

Valentine Walker, che ha completato la sua tesi in epidemiologia all’IRSN, era interessato al primo tipo di effetto, che sembra essere quello che emerge più rapidamente. La capacità del ventricolo sinistro di contrarsi è misurata dall’ecografia del cuore. Una diminuzione della contrattilità superiore al 10% è considerata un importante indicatore di disfunzione subclinica. In questo studio è stato seguito un gruppo di 79 pazienti della coorte. Di conseguenza, l’esame ecografico dopo sei mesi, rispetto all’ecografia iniziale prima della radioterapia, rivela chiaramente un peggioramento coincidente con le dosi assorbite: una diminuzione della sistole superiore al 10% è più frequente nei pazienti le cui dosi vengono assorbite attraverso il ventricolo. . Si osserva nel 48% delle pazienti trattate nella mammella sinistra e statisticamente il rischio di presentare tale riduzione aumenta del 14% per ogni grigio assorbito. Rimarrà sotto controllo alla prossima ecografia se questo cambiamento viene rilevato dopo sei mesi di continuazione del trattamento oltre i due anni. E se necessario, seguirne lo sviluppo. I risultati attesi a breve dovrebbero essere utilizzati anche per identificare i pazienti a maggior rischio, che richiedono un monitoraggio cardiaco a lungo termine.

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Per quanto riguarda il secondo tipo di effetto subclinico desiderato, l’effetto sulle arterie coronarie, è un po’ più lento da realizzare. Nessuno dei pazienti aveva una storia di cardiopatia acuta. Pertanto, cerchiamo di scoprire l’inizio dello sviluppo delle placche di ateroma, che sono uno strato che si forma sulla parete interna dell’arteria e la blocca gradualmente. Solo l’analisi di tutti i dispositivi di esame eseguiti dopo due anni di trattamento consentirà di concludere.

Segni vitali del sangue

Infine, il percorso dei biomarcatori ematici, più esplorativo, è allo studio in collaborazione con Fabian Millet e George Tarlett del Laboratorio di Radiobiologia delle Esposizioni Mediche dell’IRSN. L’obiettivo è comprendere i meccanismi biologici alla base del possibile sviluppo di questi effetti collaterali. Per fare ciò, per monitorare lo sviluppo di segni che riflettono una reazione nella fase acuta (nei giorni successivi alla radioterapia) o successivamente (nei mesi successivi alla radioterapia) dopo l’irradiazione: segni di un processo infiammatorio, disfunzione endoteliale, sistema di coagulazione o fibrosi .

Alla fine, tutti i risultati consentiranno di suggerire nuovi approcci alle raccomandazioni per migliorare le tecniche di radioterapia del cancro al seno, da un lato, tenendo maggiormente conto dell’irradiazione del cuore e, in definitiva, per ridurre l’esposizione del cancro al seno alle radiazioni. Le arterie coronarie, invece, sviluppano il monitoraggio e la gestione precoce dei pazienti con segni subclinici di alterazione cardiaca.

Ma, in effetti, la prima procedura appare molto semplice da implementare con le attuali tecnologie: consisterà nell’ottimizzare l’esposizione del ventricolo sinistro durante la radioterapia, grazie ad una specifica limitazione, per ridurre il più possibile l’esposizione del ventricolo sinistro durante la radioterapia. Dose assorbita localmente. Ciò ridurrebbe il rischio di insufficienza cardiaca clinica.

* Gray (Gy) misura la dose assorbita, cioè la quantità di energia che una particella radioattiva cede a una sostanza esposta, per unità di massa. 1 grigio corrisponde a 1 joule per chilogrammo di sostanza.